公立醫(yī)院是我國推進(jìn)醫(yī)改的重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的載體、抓手。

2023年我國衛(wèi)生健康工作的一大重要任務(wù)，就是要加快推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，包括推進(jìn)完善國家區(qū)域醫(yī)療中心運(yùn)行機(jī)制、緊密型醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行機(jī)制、公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理機(jī)制。

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隨著新冠進(jìn)入“乙類乙管”常態(tài)化防控，在注重基層醫(yī)療可及性等新形勢下，公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，應(yīng)該遵循和堅(jiān)持怎樣的導(dǎo)向？該導(dǎo)向下的實(shí)踐路徑有哪些？第一財(cái)經(jīng)專訪了復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春。

高解春是我國公立醫(yī)院薪酬改革方案制定者之一，曾任上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院院長。他還以臨床學(xué)科水平、專科聲譽(yù)為核心評估要素創(chuàng)設(shè)了首個(gè)“中國醫(yī)院綜合排行榜”，成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要參考指標(biāo)。

對于公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，高解春認(rèn)為：“導(dǎo)向是關(guān)鍵，繼而才是實(shí)現(xiàn)路徑和科學(xué)方法。”

第一財(cái)經(jīng)：怎樣理解公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心內(nèi)涵？

高解春：公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，其改革的核心與內(nèi)涵是“公益性”，絕對不能一味地糾結(jié)于“運(yùn)營”。

公益性，意味著該領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)所獲取的資金來源于公共投資，機(jī)構(gòu)不能無限制地從市場中去獲取利益。那么具體做法如何體現(xiàn)？第一，公立醫(yī)院應(yīng)不以盈利為目的，為患者提供的醫(yī)療服務(wù)需公平可及，均衡分布，具體包括醫(yī)療服務(wù)體系完備、區(qū)域醫(yī)共體運(yùn)轉(zhuǎn)順暢等，來真正幫助百姓就醫(yī)和治療，一些規(guī)模過大的單體醫(yī)院就不符合這一導(dǎo)向。

第二，頂尖的公立醫(yī)院，可以通過學(xué)科建設(shè)去爭取成為“國家醫(yī)學(xué)中心”或“區(qū)域醫(yī)療中心”，通過臨床創(chuàng)新等去不斷趕攀國際水準(zhǔn)；而基層的公立醫(yī)院，可以通過城市醫(yī)院集團(tuán)或“縣域醫(yī)共體”的建設(shè)，來形成健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以此來提升百姓醫(yī)療服務(wù)的可及性，這是服務(wù)體系的變革。

從上述兩者來看，學(xué)科建設(shè)是重中之重。近年來，隨著我國整體醫(yī)療服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，百姓對于健康的要求和期望越來越高，臨床創(chuàng)新仍有很大空間。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，需要解決的根本問題，其實(shí)還在于要極大幅度地提升臨床層面的先進(jìn)技術(shù)、治療方法，以期在未來5至10年內(nèi)將臨床創(chuàng)新能力提升至全球有一定影響力的水平。

第一財(cái)經(jīng)：那提升臨床創(chuàng)新能力的途徑有哪些呢？

高解春：公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，需要重點(diǎn)關(guān)注學(xué)科建設(shè)，以及基于學(xué)科建設(shè)的重大臨床創(chuàng)新。有數(shù)據(jù)顯示，在一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每日入院的患者中，每100位患者就有約五至六成的患者進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)的簽約，我國目前這一數(shù)字約為1%。由此可見，如果沒有相當(dāng)一部分臨床試驗(yàn)工作的不斷開展，臨床創(chuàng)新的“源泉”或?qū)⑹セ盍Α?/p>

此外，臨床科研成果轉(zhuǎn)化的最終價(jià)值應(yīng)以什么作為標(biāo)志？我認(rèn)為一定不是以專利轉(zhuǎn)讓的金額作為標(biāo)志。

事實(shí)上，全球范圍內(nèi)任何的診斷和治療方法不受專利保護(hù)，比如，來自我國科學(xué)家的重大臨床創(chuàng)新“全反式維甲酸治療白血病”“斷指再植手功能外科”的價(jià)值和意義重大，但實(shí)際上都不能申請專利。

這也告訴我們，如果一味地強(qiáng)調(diào)專利轉(zhuǎn)讓的金額，會(huì)導(dǎo)致臨床研究大量地從臨床科研走向藥物和醫(yī)療器械（這部分可以進(jìn)行專利申請），而百姓更需要的診斷與治療領(lǐng)域的創(chuàng)新方法則會(huì)存在缺失。那么，評判臨床科研成果轉(zhuǎn)化的標(biāo)志是什么？一定是該成果是否能夠引領(lǐng)全球，也就是能否納入或改寫國際指南。

第一財(cái)經(jīng)：近年來，業(yè)界有觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)院取消藥品加成、實(shí)施“兩票制”，以及實(shí)施藥品及醫(yī)療高值耗材集中帶量采購后，收入面臨巨大壓力，你如何看待？

高解春：從公立醫(yī)院遵循“公益性”的屬性及導(dǎo)向出發(fā)，其生存就必然不應(yīng)成為關(guān)注的核心。任何一家公立醫(yī)院，做好了價(jià)格政策和規(guī)范醫(yī)療這兩方面的工作，生存就一定不會(huì)存在問題。

以集采為例，實(shí)際上，在藥品及醫(yī)療高值耗材的價(jià)格大幅度下降后，公立醫(yī)院亟需科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，比如，可以從勞務(wù)價(jià)格上對醫(yī)生進(jìn)行一定補(bǔ)償，將負(fù)面擔(dān)憂轉(zhuǎn)化為正向激勵(lì)，這遠(yuǎn)優(yōu)于過去醫(yī)生從市場端獲取“補(bǔ)償”。

因此，從長遠(yuǎn)來看，一家公立醫(yī)院要健康、長期地生存下去，首要問題是應(yīng)該將醫(yī)療服務(wù)能力和水平提升上去，盡可能地滿足患者需求；公立醫(yī)院的公益性提高了，自然不會(huì)出現(xiàn)生存問題。而相關(guān)價(jià)格政策則需要按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，由頂層設(shè)計(jì)來統(tǒng)一規(guī)定。

第一財(cái)經(jīng)：從公立醫(yī)院自身運(yùn)行角度看，科學(xué)精準(zhǔn)的管理模式，有哪些關(guān)鍵點(diǎn)？

高解春：比如，在二三級公立醫(yī)院的藥占比、耗占比上，可以從分子結(jié)構(gòu)式去理解，這些比例都是由分子、分母來共同決定的。比例的下降，并不是一味地需要由分子下降來實(shí)現(xiàn)，分母的上升也可以實(shí)現(xiàn)比例的下降。

所謂的科學(xué)管理，就在于當(dāng)將藥品及醫(yī)療耗材的費(fèi)用控制到一定程度時(shí)，藥占比、耗占比不會(huì)無限制下降，那就需要將分母做大，也就是在收費(fèi)中體現(xiàn)醫(yī)護(hù)和醫(yī)技人員勞務(wù)能力的支出加大。同時(shí)，這部分增加的勞務(wù)價(jià)格也不能轉(zhuǎn)嫁給患者而是需要在醫(yī)保支付中體現(xiàn)。

如今，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比、耗占比與一些發(fā)達(dá)國家日漸趨同，但勞務(wù)價(jià)格仍然有一定差距。之前，有省立醫(yī)院收入及運(yùn)營遇到問題，可能還是在于醫(yī)院在著重強(qiáng)調(diào)控制藥品和醫(yī)療耗材價(jià)格的同時(shí)，醫(yī)護(hù)和醫(yī)技人員勞務(wù)價(jià)格的上漲略有滯后。這一運(yùn)營層面的問題需要逐步、統(tǒng)一地去解決。

但同時(shí)，公立醫(yī)院在循序漸進(jìn)地進(jìn)行調(diào)整的同時(shí)，也需要避免為了增加收入而簡單地去增加醫(yī)療檢查部分。如果勞務(wù)價(jià)格仍在提升過程中但暫未能在數(shù)字上體現(xiàn)，增加醫(yī)療檢查所導(dǎo)致的“過度檢查”也可能會(huì)帶來另一個(gè)“以查養(yǎng)醫(yī)”的問題，這是需要一些公立醫(yī)院格外注意的。

再比如，在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其費(fèi)用的支出模式又會(huì)與二三級公立醫(yī)院有所不同，或應(yīng)該以“按人頭打包付費(fèi)”的模式來進(jìn)行。同時(shí)還可以預(yù)期的模式是，由家庭醫(yī)生來提供基層醫(yī)療服務(wù)，該服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用同時(shí)按照一定比例、類別納入醫(yī)保范疇；這樣一來，在“按人頭打包付費(fèi)”的模式下，通過對基層家庭醫(yī)生實(shí)行一定的補(bǔ)償，讓醫(yī)生更有責(zé)任意識(shí)來保障基層百姓的健康，讓百姓最終不生病、少生病。

第一財(cái)經(jīng)：在公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展的大背景下，“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展要注意哪些方面？

高解春：醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥需要協(xié)同，也需要相互監(jiān)督以相互約束。實(shí)際上，在省市一級，由于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥大多由同一位副市長分管，因此三個(gè)行政部門完全可以實(shí)現(xiàn)溝通與協(xié)同治理。

具體分工上，對于醫(yī)保，其支付價(jià)格所引導(dǎo)的方向是關(guān)鍵，或不能僅僅滿足于資金平衡，而是要考慮如何將醫(yī)療費(fèi)用在高效率支出的同時(shí)做出更大貢獻(xiàn)；對于醫(yī)療，公立醫(yī)院也需要考慮并不能將帶來越來越多的創(chuàng)收作為目標(biāo)，而是應(yīng)該引導(dǎo)醫(yī)院來實(shí)現(xiàn)更長遠(yuǎn)、有序地發(fā)展；對于藥監(jiān)，則要謹(jǐn)防在集采后出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的情況，需要由最低價(jià)中標(biāo)逐漸向性價(jià)比科學(xué)核定的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)換。

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